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2008年美国麻醉学进展回顾

2008-12-21 15:40  来源:  编辑:admin@csaol   点击:

                      2008年美国麻醉学进展回顾

首都医科大学宣武医院麻醉科 兰飞 翻译  王天龙审校  邮编:100053

 

欢迎回顾2008年最醒目的文章,这些文章的核心是要“通过有影响力的研究发现,推动围手术期、重症监护和疼痛医学的科学和实践。我们的目标是提醒大家,这些文章可能改变你们的临床实践,帮助你们更好地理解目前所实施常规麻醉的科学基础,提供未来发展的趋势。我们认识到你们工作很繁忙,希望这些概要能提供和指导新的相关信息。

www.anesthesiology.org可以查到这些文章的全文,上面更加全面地描述对所提问题的评论。此外,这篇综述中的概要是按照发表顺序列出,该网站现在提供新的功能,例如“最受关注”和“杂志中最多提到”的选项,这将帮助你们决定对于自己行医和研究最有用的相关内容。在2008年,美国麻醉医师协会在这一年发布新闻公告正式强调了其内容,并且公告获得了显著成功。贯穿这一年,许多新闻稿被超过1000家单位采集,包括最新的主流媒体单位。作为编者们,我们非常兴奋公众对于杂志发表的科学研究和其它内容的关注,因为杂志关注对于医学进步带有批评性的评论,这样可以提供文章作者和我们更好的认可。

今年,重组了我们这个专业的三个主要医学分支的文章目录,即:围手术期、重症监护和疼痛医学。虽然我们可能已经这些摘要归类于这三个方面,但是我们选择的是更加集中关注于临床方面的摘要。像这样,前六篇文章提到的是围手术期的评估,接下来的八篇文章为术中监护,最后四篇文章提到术后监护治疗。

 

Nuttall GA, Brown MJ, Stombaugh JW, Michon PB,Hathaway MF, Lindeen KC, Hanson AC, SchroederDR, Oliver WC, Holmes DR, Rihal CS: 经皮冠状动脉裸支架介入术后手术的时间和心脏风险. ANESTHESIOLOGY2008; 109:588–95; and Rabbitts JA, Nuttall GA,Brown MJ, Hanson AC, Oliver WC, Holmes DR,Rihal CS: 经皮冠状动脉洗脱支架介入术后非心脏手术的心脏风险

. ANESTHESIOLOGY 2008; 109:596–604

最近一些病例报道重点关注于使用药物洗脱支架后,病人死亡率显著增加,他们的抗血小板因子过早消亡。这两篇文章是迄今为止最大规模回顾性分析,提到了在非心脏手术过程中主要的有害心血管事件和裸金属支架或药物洗脱支架植入时间的关系。他们调查899名放置裸金属支架超过15年的患者进行非心脏手术时的有害事件。在放置裸金属支架的病人中(手术前10.5%的病人进行PCI超过30天,相比于2.8%病人进行PCI大于90天),进行经皮冠状动脉介入术的时间(PCI)和出现重要的心血管并发症密切相关。相反,对于接受药物洗脱支架的病人其发生心血管事件的风险也没有随时间显著下降(图1)。进行PCI超过90天的520例病人中6.4%进行非心脏手术之前发生了心血管事件,相比之下,进行PCI超过365天的病人中3.3%发生了该事件。在这两种人群中,急诊手术是发生重要心血管事件的一个预报因素,有些意外的是,使用抗血小板药物看上去没有预计增加围手术期出血,即使出血并发症总体的数量很少。这两项研究调查的结果显示对于PCI后非心脏手术的病人手术时机的选择,继续或者中断抗血小板药物,以及短期和长期的支架栓塞的风险,仍然存在争议。就像一个名言所讲,当提到冠脉支架和手术,时机最为重要。

 

Monk TG, Weldon BC, Garvan CW, Dede DE, vander Aa MT, Heilman KM, Gravenstein JS: 重大非心脏手术后认知功能障碍的预测因子. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:18–30

术后认知功能障碍(POCD),在心脏手术后得到了广泛的研究和调查,特别常出现在老年人中。Monk 等人在他的研究中提到对于POCD的认识延伸到了既往观察的非心脏手术中,同时调查了病死率和发病率。1064名经历开腹手术、开胸手术或者关节手术(包括一小部分微创手术)的病人在术前、出院时和出院3个月后接受神经心理测试。令人意外的是,在出院时,接近三分之一的病人表现有POCD,年轻人(18~39岁),中年人(40~59岁)和老年人(6060岁以上)的比例接近。但是,3个月后,老年人发生POCD的比例(13%)却是年轻人或中年人的(6%)两倍以上。在出院时表现POCD的病人在接下来的三个月中很有可能死亡。那些在出院时和3个月后出现POCD的病人在术后的第一年很有可能死亡(图2)。这些结果非常重要,因为这提醒我们需要更好的了解急性POCD的跨年龄问题,特别是为什么老年人的POCD表现为长期慢性化。此外,虽然其他人群的研究显示在术后认知功能的下降和老年人死亡率之间存在关联,但是在ANESTHESIOLOGY发表的里程碑式的研究第一次呈现了这一前瞻性情况。随着全球大手术数量的增加和手术病人年龄的不断增加,理解发生POCD的根本原因,以及懂得预防和处理导致主要病死率和发病率的潜在方法,可以最大程度的提高对于这类病人的医疗水平。

1.           

 

2

 

 

Iribarren JL, Jimenez JJ, Herna´ndez D, BrouardM, Riverol D, Lorente L, de La Llana R, Nassar I,Perez R, Martinez R, Mora ML:心脏术后出血:止血环酸对于纤溶酶原激活物抑制剂-1基因多态性为5G纯合子病人的作用.ANESTHESIOLOGY 2008; 108:596–602

对于减少围手术期策略的研究,特别是在心脏手术,已经集中于使用药物干扰纤维蛋白溶解作用。但是,在这些各种研究和使用抗纤维蛋白溶解药减少出血的实验中,其有效性产生了复杂的结果。这就出现了质疑抗纤维蛋白溶解药在围手术期间的作用。一种解释这种矛盾现象的假设是,纤溶酶原激活物抑制剂-1PAI-1)的遗传多态性,这种酶负责将纤溶酶原转换成纤溶酶,从而阻止纤维蛋白溶解作用。已知的PAI-1的多态性,4G的等位基因与提高PAI-1的水平有关,而5G的等位基因与降低PAI-1的水平有关。因此,病人若有4G的等位基因,其出血可能较少且不会受益于抗纤维蛋白溶解药,而有5G等位基因的病人,其出血较多且对于该药物敏感。作者主张,如果不能了解参与抗纤维蛋白溶解药减少出血有效性研究的病人人种PAI-1多态性分布,那么将很难解释研究的预后如何。因此,Iribarren 等人在试验中挑选50例进行心脏手术的病人,对他们的PAI-1基因型进行归类,随机给予止血环酸和安慰剂。调查项目包括出血以及术后24小时内的输血要求(图3)。结果显示,相对于安慰剂,止血环酸能够明显降低基因为5G纯合子病人的出血,但是对于4G纯合子病人没有作用。4G/5G的杂交子对于药物的反应居中。在这3类多态性中对于PAI-1活性的排序为4G/4G>4G/5G>5G/5G。这项研究非常成功,它架起了一座桥梁联系起了基础科学(基因学)和临床研究(心脏术中出血)。一些病人对于止血环酸有效从而减少出血,而另一些病人无效,目前至少就可以从PAI-1的遗传易感性方面解释了。也许这些数据可以对于其它临床研究的迷惑有所启迪。

3

Chung F, Yegneswaran B, Liao P, Chung SA,Vairavanathan S, Islam S, Khajehdehi A, Shapiro CM: STOP 问卷调查: 一种筛选睡眠呼吸暂停病人的工具. ANESTHESIOLOGY 2008;108:812–21

睡眠呼吸暂停(OSA)患病率在普通人群中超过26%,而在特殊病人中,例如肥胖病人,发病率超过70%OSA还会与某些疾病密切相关,如心血管疾病,脑血管疾病以及胃食管疾病;同时它提高了围手术期并发症的发生率;与普通人相比,寿命减少20年。然而,对于大多数要手术和可能有OSA风险的病人,没有进行多导睡眠监测,而且没有其它确凿的方法来评估OSA的风险。在chung 等人的研究中,作者发明了一种有效的问卷调查方法,它可以对要进行手术的病人快速、简单、可靠地筛查出OSA。在最初问卷调查发展过程中,调查了254名患者,问了4个回答yes or no的问题,加上10个取自BERLIN问卷调查项目中的问题。使用因素分析,4个问题(用S T O P 四个字母的简写:S表示即使关门鼾声也能听到;T表示白天感到疲倦劳累和嗜睡;O表示在睡眠中呼吸暂停;P表示治疗高血压)确定。STOP证实是有效的问卷调查。这个问卷本身加上联合BANG因素(体重指数,年龄,颈围和性别),对照于通过一个试验计算包括OSA门槛标准(呼吸暂停指数,接收器工作特性曲线和因素分析)的多导睡眠监测的结果,该问卷被证实有效。作者认为,当联合考虑该患者为男性,年龄大于50岁,体重指数大于35kg/m2,那么STOP的阳性预测值为100%。为进一步确定该问卷的灵敏度和阴性预测值,作者联合BANG因素:B-指体重指数超过35kg/m2A指年龄超过50岁,N指颈围超过40cmG指男性。对于有中度到严重的OSA病人来说,STOP-BANG调查问卷具有很高的灵敏度和阳性预测值。STOP-BANG联合调查问卷对于围手术期OSA病人是一个里程碑式的筛查工具。我们应该认识到,这篇文章的发表不仅在我们的读者中产生广泛关注,而且在媒体中也受到关注。当这篇文章发表后,是迄今被摘录最多的文章,超过1200次。

 

Kodali B-S, Chandrasekhar S, Bulich LN, Topulos GP, Datta S: 分娩过程中气道的变化.ANESTHESIOLOGY 2008; 108:357–62

虽然最近杂志发表的关于产妇死亡率的综述显示产科麻醉死亡的原因已经由插管和通气失败转为气道事故和术后呼吸抑制,但是我们仍适当关注于这一专业意想不到的困难气道。作者补充了Mallampati气道评估方法,即在产程开始和结束阶段使用一种对上呼吸道,口腔区域,咽区域的气道容积听觉反射计测量法。病人最开始的4级气道被排除。这两种技术重要的发现是在分娩过程中,气道评估恶化。三分之一的产妇气道评估增加了一个或更高的等级,5%的产妇在分娩结束阶段增加了2个或更高等级。在分娩结束阶段气道评估被定在3级或4级,是分娩开始的两倍。在定量评估气道容积时,分娩完成时,口腔容积,咽区容积和平均咽区面积有明显下降。这些数据延伸到过去的许多重要观察研究中,这些研究发现在分娩过程中,可预期的和不可预期的困难气管插管增加。根据以前的研究,根据视觉检查产妇在分娩中气道评分从2增加到4,这会预计到面对困难插管气道相对风险的增加。这项研究中提到的气道管径的减少补充了以往的观察,并且有可能反映服液体增加水肿。结果显示,当预计要进行气道干预时,产妇在分娩过程中其对于气管插管很重要的气道分级会迅速恶化,且需要重新评估,而不是在几个小时前进行评估。

 

Liang Y, Kimball WR, Kacmarek RM, Zapol WM, Jiang Y: 在全麻诱导阶段鼻通气模式比口鼻联合通气模式更加有效. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:998–1003

麻醉过程中我们所做的很多事情没有证据支持;当然传统和偏见支持我们的行为。使用面罩扣住嘴和鼻子看上去符合逻辑和行之有效,但是数据支持使用仅仅扣住鼻子的面罩。实际上,现在数据显示,在诱导过程中鼻面罩通气比口鼻联合面罩更急有效的通气。虽然是一个小规模研究,但调查数据显示鼻面罩通气明显有效。选取15名可以进行口鼻通气和有合适密闭面罩的病人参与研究。病人监测麻醉深度(BIS)、无创心排(NICO)和呼气末CO2浓度和流量监测,以及所有的呼吸指标,包括呼吸次数,潮气量,流量波形,流速,吸气气道风压,呼吸末CO2波形,生命体征和评估,将它放在病人病人头部正中央位置。重要的发现包括通过鼻面罩明显的吸气峰压降低和明显的呼气量增加;鼻面罩通气吸气峰压为16.7cmH2O,而口鼻面罩是24.5cmH2O.应用鼻面罩通气呼出的潮气量平均264.5ml,而口鼻面罩是65.6ml。鼻面罩排除CO2的量平均为5ml,而口鼻面罩为0ml。因此,鼻面罩可以排除更多的CO2,同时吸气峰压低,产生更大的潮气量。作者认为,该研究结果是因为口咽部软组织阻塞不会影响鼻部通气。将来的研究应关注头部状态,但是也许将来鼻面罩通气会有更多证据基础。

4

 

Taninishi H, Takeda Y, Kobayashi M, Sasaki T,Arai M, Morita K: 在吸入麻醉的沙鼠中笑气对于神经细胞损伤和反应轻微,中度和严重缺血的细胞外谷氨酸浓度的影响.ANESTHESIOLOGY 2008; 108:1063–70; and McGregor DG, Lanier WL, Pasternak JJ, Rusy DA,Hogan K, Samra S, Hindman B, Todd MM, Schroeder DR, Bayman EO, Clarke W, Torner J, Weeks J: 颅内动脉瘤术后笑气对于神经功能和神经心理功能的影响. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:568–79

据报道,笑气对于缺血性脑损伤预后的影响可以为恶化、改善或者无作用。这两篇文章加剧了这个争论,但是也给陷入困境的神经保护研究提供了新思路。Taninishi 等人设计用吸入麻醉的正常体温沙鼠患有严重的前脑缺血,使用70%的笑气或氧气中70%为氮气。5天后衡量脑损伤。他们奇特的发现,笑气对于预后的影响为缺血损伤的持久性。只有缺血的中间持续时间显示笑气的作用,且其他作用相反(图5)。这个研究在麻醉药神经保护方面很独特。Taninishi等人研究了在改变缺血持续时间的背景下固定药物剂量,这代替了在标准损伤背景下比较单一或不同药物剂量的研究。与以往不一致的报道解释相符,作者发现笑气的影响依赖于缺血条件,指不同的缺血情况,笑气可能具有损伤作用、保护作用、或者无作用。这篇文章和McGregor等人的文章并列看待。分析一个来源于动脉瘤手术中低体温实验(IHAST)的资料数据,来分辨笑气对于预后的真实影响。作者衡量了1000例行颅内动脉瘤手术病人术后3个月的功能性预后。在麻醉医师的谨慎判断下,在手术中使用笑气。因此,虽然笑气的使用随机,但是对于可用的详细的功能性预后的数据,使用笑气组例数为373例,相比不用笑气组例数为627例。简而言之,笑气对于预后没有影响显而易见。考虑到IHAST试验的严格性和大量的研究例数,如果笑气对于预后有任何系统性效应,那么应该可以发现,但并不存在。同时,大量病人呈现术前不同的病理类型,在手术中和痊愈过程中受到不同的脑损伤,对于这些混合性分析很可能已经掩盖笑气对于一部分病人预后特殊的影响,这和Taninishi 等人揭示的相似。这个反差可能与某些药物对于缺血的大脑有潜在的正性或负性作用的临床试验有关。

5

 

Lee LA, Deem S, Glenny RW, Townsend I, MoldingJ, An D, Treggiari MM, Lam A:贫血和低血压对于猪视神经血流和氧供的影响. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:864–72

围手术期间出现缺血性视神经病变(ION)是引起失明的原因之一,虽然少见但是却是严重的并发症。这种并发症在持续时间很长的脊柱手术中发生率为千分之一。病因仍然不十分清楚,但是与手术时间长和大量失血有关。基于单独病例对照研究和一些病案报道显示,其它因素,例如术前贫血,低血压,青光眼,颈动脉疾病,吸烟,糖尿病和肥胖,都对ION的形成和发展产生影响。ION发生的机制仍然不十分了解。Lee et al.从事的研究是创建一个小猪实验模型,用来调查ION产生和发展的颅内和颅外因素。虽然这个模型不能调查研究ION的所有病理生理方面,但是,这是一次重要的开拓,对于阐述血液动力学改变和氧供改变在ION发生发展中所扮演的角色。作者在不同情况下研究视神经和大脑的血流和氧供,例如低血容量,低血压,贫血,静脉充血以及这些因素的联合。一个重要发现是,在贫血时,大脑的血流量明显增加,导致脑氧供没有改变。相反,视神经的血流量没有增加。结果,在贫血过程中,与贫血得到控制相比,视神经的氧供减少了。当贫血又合并有人为的低血压,那么脑血流对贫血的反应不会是明显的增加脑血流,将导致明显脑氧供下降。在这种情况下,与受控制组相比,视神经氧供同样明显减少。考虑到在脑血管结构上,不同物种血供的不同,以及在动物上建立一个能模仿人类生理改变的动物模型等这些困难和局限,作者仍然能够说明一些因素参与了ION的发生和发展。作者同样证明了在小猪身上,视神经比大脑更容易受到生理干扰。基于他们的这些发现,作者推测,当氧供有限的情况下,机体会提高大脑的血流,这就可以解释为什么大部分ION的病人为什么没有出现脑和心脏缺血。这些发现对于ION的病理生理提供了重要的信息,同时它们可以帮助我们ION 的机制和风险因素,而且指导我们在这一领域更加深入的研究。

 

Jang Y, Xi J, Wang H, Mueller RA, Norfleet EA, Xu Z:通过激活δ阿片受体这一后处理预防再灌注损伤. ANESTHESIOLOGY 2008;108:243–50

考虑到线粒体在细胞能量和氧化应激中的重要作用,认为这些细胞器的功能障碍与细胞的生存和死亡指令密切相关。例如,线粒体渗透转换阀门(mPTP)的开放,在心肌再灌注损伤中扮演重要的角色。使用吸入性麻醉药和阿片类药物预处理或者后处理以后,都可以明显减轻mPTP开放产生的有害影响。预处理的诱导可以通过在冠脉再灌注之前重复的缺血发作。Jang 等人证明,吗啡作为一种混合的阿片激动剂,可以产生后处理效应,而此效应可以被阿片受体拮抗剂或mPTP药物终止。作者断定,后处理作用以mPTP作为目标,通过激活阿片受体保护心脏,这种激活又依次激活NO—cGMP---蛋白激酶G途径(图6)。NO和活性氧族在后处理中所扮演的角色非常有趣,超量产生NO,特别是活性氧族伴随着钙超载,将导致mPTP 的开放,线粒体膜去极化和肿胀,抑制ATP的产生以及完全的线粒体机能障碍。但是,低浓度NO和活性氧族又十分必要,它们在缺血和再灌注损伤时启动保护线粒体完整性和心肌。Jang 等人的研究指出δ阿片物质在调节mPTP中可能的角色,很可能是在心肌保护中最后的效应器,同时是心脏保护策略中一个重要的目标。

6

 

Moayeri N, Bigeleisen PE, Groen GJ: 臂丛神经和周围分间隔的数量结构,对于神经阻滞可能的重要性. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:299–304

人与人之间对于镇静药和镇痛药的药代动力学和药效学(PK/PD)的差异显示分别为20~25%,和超过200%。相反,在这种背景下研究局部麻醉药却非常稀少。对于临床医生来说,很明显,肌间沟的PK/PD和腋路相比经常不同。Moayeri 等人为我们带来了新的观点,帮助我们理解关于邻近和较远臂丛神经阻滞PK/PD的变异性。作者猜测,在邻近和较远的臂丛神经阻滞之间,神经的不同可能会引起起效时间和局麻药容量轻微的不同。为了更好的理解不同组织不改变地形关系下的大小和位置,作者使用了一个高端的方法学同时联合高分辨率照相的低温切片术。这个研究有两个重要的发现。第一,神经组织与非神经阻滞在神经外膜中的比率从近到远减少,肌间沟为45%,锁骨中下为34%,喙突下为34%。第二,臂丛神经周围的连接组织分隔的面积由近到远增加(图7)。这些解剖学上的发现是非常重要的,因为神经和非神经的比率以及神经外膜周围组织的数量就可以解释在不同水平上臂丛神经阻滞的操作所观察到的PK/PD的不同。同样,了解这些不同在被选择的人群中(男性和女性,肥胖的,和强壮的)是否增加或减少也非常有趣。作者也推测,这个比率可能在区域阻滞麻醉后预防神经并发症中起到重要作用。虽然这个假设有吸引力,但是它只是推测,这个问题仍然需要在未来继续调查研究。

7

 

Friedman Z, Siddiqui N, Katznelson R, Devito I,

Davies S: 经验是不够的:在硬膜外麻醉中,尽管改良技术,初学者反复的违背无菌技术. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:914–20

虽然对于血管导管置管和周围神经阻滞的无菌术发表了指南和标准,但是关于硬膜外这一有创操作却很少强调教育。这个研究调查了通过视频多媒体记录区域阻滞超过6个月的第二年住院医师的学习过程,记录他们学习和掌握了硬膜外穿刺置管技术。当住院医师操作硬膜外超过90例的时候,应用对照表分析这一段时间的个人技术、无菌技术以及整体评分等这些数据。在操作的数量和个人技术、整体评估之间有着明确的密切联系。一旦个人技术能够实施硬膜外置管,那么通过操作的数量就可以预测检查表中超过60%的个人分数。同时在平均大约操作100例以后,就可以取得一个比较好的分数。相反,在硬膜外操作数量和无菌技术评分之间没有明显的联系,令人失望的是无菌技术往往很低,大约50%的正确率。虽然适用于区域阻滞麻醉的无菌技术的某些方面仍有争议,但不包括TABLE 1中的内容。这个研究没有详细地、亲身实践地教授住院医师。另一方面,老师和学生关注于最终将导管成功置入的技巧和将局麻药打入正确的位置,这些都可以理解,这就有可能造成无菌技术没有被充分的强调。对于我们这些学术中心的人来说,当我们在教授技术的时候,在涵盖了最近指南的建议评估中使用简单的检查表,也许我们应该作为一个重要的提醒者。除了训练培养意外,这些资料建议,迅速回顾无菌技术是个好主意。

Table 1.无菌技术检查表。                                               

1.       摘掉戒指和手表

2.       入室时洗手和上臂

3.       戴帽子和口罩

4.       正确方式和顺序打开硬膜外包托盘

5.       用酒精凝胶擦手,并风干

6.       带无菌手套

7.       准备消毒皮肤,并等消毒液干燥

8.       正确的铺无菌单

9.       尽量减少前臂跨越无菌区域或设备

10.   储存麻药的容器远离无菌区,让助手倒入需要的溶液

11.   保证所有硬膜外穿刺设备在无菌盘中

12.   避免导管头端的污染。

13.   保证硬膜外导管进入体内的部位干燥,同时用消毒套包裹,保证其无菌。

14.   进入体内的部分被消毒套保护好以后,周围区域药要进一步除去参与的防腐剂或血液

15.   对所有的无菌领域和设备要保持警惕,同时注意无菌技术中可能出现的意外情况。

                                                                                        

 

Gerner P, Binshtok AM, Wang C-F, Hevelone ND,

Bean BP, Woolf CJ, Wang GK:辣椒素联合局麻药优先延长鼠坐骨神经感觉或伤害感觉的阻滞. ANESTHESIOLOGY 2008; 109:872–8

去年的回顾中,讨论了一个争议,即局麻药的衍生物当与辣椒素联合使用时是否可以仅对疼痛神经产生选择性的阻滞作用,而不阻滞运动和本体感受神经。这些作者根据观察总结出这样一个概念,辣椒素通过刺激仅在C神经纤维上表达的瞬时受体感受器电位香草醛1通道,开放该通道孔隙,以便于通常不能充分渗透的局部麻醉药衍生物进入这些纤维。因为局部麻醉药通过神经轴突内部作用阻滞钠通道,所以这就意味着只有能表达瞬时受体感受器电位香草醛1的神经纤维才能被这种混合药物阻滞。通过研究局部麻醉药衍生物相对差的渗透性和临床使用的麻醉药,利多卡因和布比卡因,当前研究拓展了这项观察。他们确信,当联合使用辣椒素时,使用不同分子,渗透较差的局部麻醉药可以延长伤害性疼痛性,更重要的是,利多卡因和布比卡因可以联合辣椒素产生这一作用,特别是当使用局部麻醉药后在周围神经注射辣椒素。在决定将这些观察应用于临床之前,还有很多工作要做,包括临床前的神经毒性测试以及决定是否能在没有疼痛时注射辣椒素,但是这些观察可以指引我们找到选择性区域阻滞麻醉完美的效果,即没有运动、交感、本体感觉阻滞。这篇综述重点强调的几篇文章中的一篇。(图8

8

 

Minville V, Laffosse J-M, Fourcade O, Girolami J-P,Tack I:骨骼疼痛的老鼠模型. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:467–72; and Freeman KT, Koewler NJ,Jimenez-Andrade JM, Buus RJ, Herrera MB, Martin CD, Ghilardi JR, Kuskowski MA, Mantyh PW:老鼠的骨骼疼痛模型:通过闭合的股骨骨折的特殊适应研究骨骼痛. ANESTHESIOLOGY 2008; 108:473–83

骨折所致的急性疼痛是一个普遍和很难治疗的问题。阿片药物的有效性是有限的,局麻药的神经阻滞潜影响了对急性组织缺血和急性神经损伤的评估。由于要根据外科医生的偏好,非甾体类抗炎药和环氧化酶2抑制剂在某些骨折病人中禁止使用。Minville等人.Freeman 等人的研究中,分别在不同老鼠中使用了最新发展的闭合性骨折模型,去评估骨损伤后疼痛相关行为的时程及程度。经过14天相对于nativepin小鼠,骨折的小鼠表现出更强的防御性,畏缩性增加,承重力减轻。组织学分析显示,疼痛行为和骨痂形成之间的联系在雌雄老鼠骨折后14天中骨干的放射片(图9A/B)和三维计算机体层显影相片(图9C/D)显示在骨折部位周围骨痂的钙化。在相似的老鼠模型中,疼痛行为趋向为相似的强度,更短的持续时间,同样判断了对于止痛药物的反应。与其它组织相比,如皮肤、结肠、硬脑膜,骨骼疼痛的研究显得不足,因为内部问题与在钙化组织中具有感觉神经特征有关。像这些骨折模型研究应该倾向于创伤损伤病人未来治疗的发展,如髋部骨折和肋骨骨折,和有显著死亡率相关的损伤。使用这些模型就能够评估新的止痛治疗对骨愈合的影响。

9

 

Wu CL, Agarwal S, Tella PK, Klick B, Clark MR,

Haythornthwaite JA, Max MB, Raja SN: 对于截肢术后疼痛的治疗,吗啡vs 美西律:随机对照试验. ANESTHESIOLOGY 2008; 109:289–96

截肢术后是一个严重的公共健康问题,仅在美国,每年有20万例截肢术,有三分之一甚至更多的人出现慢性疼痛。照这样,有大量的研究方法来阻止并治疗这一灾难性问题。这将导致大量研究者使用有力的三阶段交换试验来检测吗啡和美西律治疗已确定的截肢术后疼痛的有效性。在过去研究组显示神经性疼痛确实对阿片药物有反应,同时他们也发现在至少存在中等疼痛的患者中,吗啡比安慰剂或美西律能提供更好的止痛效果(图10)。需要用吗啡治疗想达到使疼痛减轻33%50%的数量,分别是4.55.6,对于神经性疼痛这些有效的方法比其它任何的治疗方法有良好的对照效果。这些数据并不支持常规使用美西律治疗患者的疼痛,这些数据也清楚的证明了吗啡能减轻疼痛。虽然在这种困难的情况下,作者们要为添加以治疗为基础的证据而庆祝时,他们认识到了吗啡的副作用比其它治疗的方法更普遍,也认识到患者仅仅服用每种药物8-4周滴定,仅维持2周,2周逐渐停止。此外,在这项研究中,尽管使用吗啡后疼痛减轻,但是所有功能活性的自我显示水平并没有改善。但是,这些研究者为谁将从吗啡治疗慢性疼痛中获益提供了基本的重要的第一步。

10

 

Wolthuis EK, Choi G, Dessing MC, Bresser P,

Lutter R, Dzoljic M, van der Poll T, Vroom MB,

Hollmann M, Schultz MJ:低潮气量通气和PEEP预防无肺损伤患者的肺炎症反应.ANESTHESIOLOGY 2008; 108:46–54

当通气量过多时,机械通气本身能加重肺部炎症反应。对于麻醉医师来说,一个重要的问题是,是否所有的通气量应该更少从而减少有害影响。在ANESTHESIOLOGY报道的研究中评估了5小时机械通气对经历了大手术的40例患者的肺部炎症反应和细胞凋亡的影响。这些患者被随机分配到不同的通气策略组中,一个为潮气量12ml/kg,PEEP0,或者潮气量6ml/kg(理想体重)PEEP10cmH2O。没有一例患者出现肺疾病,每位患者进行了2次支气管肺泡灌洗:在麻醉及机械通气启动后立即进行,然后在麻醉及手术后5小时再进行一次。结果显示气体交换参数或手术后肺部并发症在这两组病人中没有区别。两组病人的血液中均增加了由支气管肺泡灌洗所获得的炎症介质,提示炎症正在他们的肺内发生----或者归因于外科手术和归因于机械通气或机械通气本身(因为所有病人都经历了外科手术,不能区别出直接原因)。在支气管灌洗液中存在更高浓度的介质,它们是从接受更高潮气量和0 PEEP的患者中获得的;同时在支气管灌洗液中也存在着明显的更高浓度的髓过氧化酶水平和核小体水平,与接受低潮气量和PEEP通气相比,它们来自于接受更大潮气量的患者中。很显然,需要进一步研究来区分在这些研究中外科和PEEP的作用,但是低潮气量和PEEP看上去与减少炎症有关,因此有可能对患者肺损伤危险产生更好的预后。

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