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08ASA年会:疼痛医学并发症

2008-12-17 16:12  来源:  编辑:admin@csaol   点击:

疼痛医学并发症

James P. Rathmell, M.D. Boston, Massachusetts

赵磊 翻译  王天龙 审校

概况

并发症见于任何类型的医疗过程,通常用来治疗急性和慢性疼痛的干预也不例外。预防大多数治疗副反应的最佳方法是,详细认知每一预期治疗靶点临近部位的解剖结构,以及清楚理解该技术如何设计使对临近结构的伤害风险最小化。如今许多疼痛技术使用放射学指导,广泛应用透视技术已经增加了这些技术的精度和安全。当并发症发生时,迅速识别和治疗常常可以预防严重的后遗症。

 

硬膜外、小关节面和骶尾部注射的并发症

关于硬膜外、小关节面和骶尾部注射导致并发症的报道较少。美国麻醉学会通过赔偿研究对医疗事故投诉持续监督,最近的报告详列了慢性疼痛治疗的114例并发症:神经损伤(28);感染(24);死亡/脑损伤(9);头痛(20);疼痛加重或不缓解(10)。另外,非常关注皮质醇制剂的神经毒性可能性。皮质激素的神经毒性、神经损伤和药物作用都曾经被作为硬膜外、小关节和骶尾部注射后的并发症报道。

 

神经毒性

鞘内注射神经毒性药物会导致脑膜炎性反应,可伴有或不伴有蛛网膜炎或马尾综合征形式的直接神经损伤。蛛网膜炎是蛛网膜的炎性反应,可蔓延至其下的神经结构。马尾综合征是描述性定义,指马尾功能障碍所致的神经症状和体征。表现为双腿疼痛、鞍区感觉减退、下肢无力和肠、膀胱、性功能障碍。马尾综合征最常见于压迫性损害(如大的椎间盘膨出),严重的蛛网膜炎也可发生类似症状。

对硬膜外类固醇注射相关神经毒性可能性的关注,起源于蛛网膜炎的报道,这些蛛网膜炎发生于为治疗多发硬化而实施的反复鞘内注射过程。仅有一例创伤后坐骨神经痛使用硬膜外激素注射后蛛网膜炎的病例记录,随后椎间盘切除后症状消失。关于当前皮质激素制剂的任何成分具有神经毒性的证据有限。二十世纪九十年代在澳大利亚,对于硬膜外甲基强的松龙后蛛网膜炎的风险,争议很大。这导致许多医生使用倍他美松(倍他美松5.7mg,水剂每毫升含有倍他美松磷酸酯钠3.9mg(溶解状态)和醋酸倍他美松3mg(混悬液) Schering-Plough, Kenilworth, NJ, USA)硬膜外注射。该产品含有磷酸钠单碱、依地酸钠、氯化苯甲烃铵和水。然而绵羊动物实验显示,鞘内注射2mL或更多剂量该制剂出现蛛网膜炎。最近,医生转向硬膜外使用强效、水溶激素地塞米松;最近一项啮齿动物实验发现,没有鞘内注射该药物后蛛网膜炎或神经损伤的证据。

还不清楚,鞘内注射当前使用的任何一种激素制剂是否会导致损伤。然而,重要的是要清楚,尽管广泛用于硬膜外注射,美国FDA和任何一家管理机构都没标明这些激素制剂可以用于硬膜外注射。最谨慎的做法是使用当前其他方法以避免鞘内注射。激素注射前使用局麻试验剂量可以排除鞘内注射。应用放射线指导和造影剂可以证实注射的硬膜外定位。对于穿刺时硬膜穿破的患者,考虑放弃操作是谨慎的。

 

神经损伤

硬膜外注射时可以发生对脊神经或脊髓的直接损伤。最常见的神经损伤是持续的感觉异常。当针穿入脊髓实质时会发生脊髓损伤。令人惊讶的是,针穿入脊髓并不总导致灾难性后果,甚至可能患者没有主诉症状。如果将脊髓穿刺出血或将药物注射入脊髓实质,会发生更明显的损伤。ASA赔偿研究中有14例硬膜外激素注射后神经损伤的报告。六例截瘫,一例全瘫。

当硬膜外注射在上腰部、胸部或颈部实施时,导致脊髓直接损伤的风险最大,这些部位的脊髓直接位于穿刺针路径前方。有两例透视指导下颈部硬膜外激素注射后脊髓损伤的报道。没有说明透视使用的细节。两例中,患者均接受了镇静。作者推测,由于镇静使患者没有说出任何症状。更近的一例报道描述了了3例清醒患者颈部硬膜外注射后短暂神经损伤。所有3例患者均有严重的椎间盘膨出,使穿刺水平脊髓周围包绕的硬膜外脂肪和脑脊液消失。作者推测,在硬膜外间隙变窄或消失情况下,即使没有穿破硬膜也会发生脊髓的直接损伤。

透视对神经损伤提供了一定保护。对穿刺针前后位投影定位可以使进针时保持中线,排除侧偏的危险,避免对神经根和脊神经的损伤。判断穿入硬膜外腔的主要方法仍然是穿刺针的阻力消失,但是使用透视侧位像可以保证穿刺针的尖端位于椎管的后缘。一旦前后位和侧位显像证实穿刺针的尖端位置良好,可以注射小量的造影剂以证实注射入硬膜外腔。许多报道描述了接受硬膜外注射的清醒患者主诉突然出现的一侧下肢或双侧下肢的剧烈疼痛,患者随之出现脊髓损伤。因此,最轻度镇静很重要――患者应该对穿刺针接触到神经结构导致的感觉异常足够警觉以作出反应。大多数病例中,除支持性治疗外,对硬膜外穿刺时神经损伤的患者可能没有更多的治疗办法。

 

皮质激素的药理作用

外源性皮质激素的应用会导致皮质醇增多症,并抑制肾上腺皮质内源性糖皮质激素的生成。肾上腺皮质的内源性皮质激素过度生成会导致Cushing’s综合征,表现为肥胖和高血压。长期应用外源性糖皮质激素会有类似的表现,定义为类库兴综合征。用于硬膜外激素注射的长效皮质激素制剂会缓慢释放活性激素达13周。已经报道了硬膜外激素注射后出现液体潴留、体重增加、血压升高和充血性心衰,而且存在充血性心衰或长期利尿剂使用史的患者更易发生。类库兴综合征的副作用即使在单次硬膜外激素注射后也有报道。

硬膜外注射长效皮质激素制剂导致迅速、明显和长时间的血清激素水平的抑制。12名患者接受硬膜外80mg甲基强的松龙后,ACTH和血浆可的松水平抑制从注射后1天持续到21天,而且外源性ACTH提升血浆可的松水平的能力也受到抑制达同样长时间。三例每周硬膜外注射80mg醋酸去炎松的患者,首次注射后45分钟内即出现ACTH和血清可的松水平的下降;末次注药后几乎30天水平回复正常。硬膜外注射皮质激素后的肾上腺抑制没有特异治疗方法,然而,比较谨慎的做法是,对于硬膜外激素注射后数周内拟进行较大手术的患者,考虑给予额外剂量的外源性激素。

应用糖皮质激素减弱胰岛素效应,导致糖尿病患者48到72小时的血糖水平升高和胰岛素需要量增加。单次骶部硬膜外注射去炎松-A导致24小时内血清胰岛素水平升高,并抑制血糖对胰岛素的反应,1周后回复正常。糖尿病患者在应用任何形式长效激素后的一周,需要对血糖水平进行严格监测。患者需要被告知,可能需要调整胰岛素剂量。

 

出血性并发症

与手术麻醉的单点硬膜外操作类似,疼痛治疗的硬膜外注射也有椎管内出血的风险。硬膜外腔的大量出血会导致神经结构的压迫,可能导致截瘫或全瘫。硬膜外和硬膜下血肿都曾经见于无明显凝血异常患者的硬膜外激素注射。也有一例使用氯吡格雷和双氯芬酸的患者,接受颈部硬膜外激素注射后全瘫的报道;手术减压后患者恢复了上肢功能。赔偿研究中,有两例硬膜外激素注射后出现了硬膜外血肿;两个患者都使用了抗凝药。使用抗凝治疗患者进行神经阻滞的风险和考虑与接受硬膜外麻醉或围术期硬膜外镇痛患者接受注射疼痛治疗的情况类似。对于接受全身抗凝(如香豆素或肝素)或强效抗血小板药物(如氯吡格雷或噻氯匹啶)的患者,应该避免硬膜外注射激素。然而,非甾体抗炎药包括阿司匹林,并不增加硬膜外穿刺相关的硬膜外血肿形成的风险。

 

感染性并发症

疼痛治疗的注射疗法会导致表浅或深部感染的轻度风险,包括神经感染如硬膜外脓肿。疼痛注射治疗后的表浅和深部感染都有报道,包括硬膜外激素注射、小关节注射和板机点注射。最麻烦和可能是最严重的感染并发症是硬膜外脓肿。没有椎管内注射或操作也会导致硬膜外腔脓肿形成。在一系列46例自发硬膜外脓肿病例中,46%发生于糖尿病患者。常见症状包括麻痹(80%)、局部脊柱痛(89%)、神经根痛(57%)、寒热(67%)。血沉常升高。金黄色葡萄球菌是最常见分离物。最近文献报道了14例硬膜外激素注射后硬膜外脓肿的综述。赔偿研究中感染位于诉讼原因之一,24例硬膜外激素注射后发生。12例脑膜炎和3例骨髓炎。7例硬膜外脓肿,6例接受了手术减压,1例导致了永久性下肢运动功能障碍。1例诉讼中同时出现了脑膜炎和硬膜外脓肿,1例同时出现了脑膜炎、脓肿和骨髓炎。

与硬膜外感染类似,多数病例的小关节和骶髂关节的脓毒性关节炎,并没有注射或操作。系统性的综述报道了27例小关节感染和166例细菌性骶髂关节炎。关节内注射后,小关节的脓毒性关节炎可蔓延至棘突旁肌肉和硬膜外腔。

对无菌操作和消毒液的使用与围手术期单点区域麻醉技术的推荐要求类似。多数专家推荐使用碘类皮肤消毒剂、常规使用无菌巾和手套、以及强烈推荐常规戴口罩和帽子。操作前常规使用抗生素,在大多数单点脊或脊旁注射时并不适用。疼痛医生应该为患者提供书面的治疗后指导,列出对包括感染等的症状和体征的清晰描述以及联系疼痛工作人员的清楚流程。

 

经椎间孔注射的并发症

如今有很多关于颈部和腰部经椎间孔注射激素并发症的报道。经椎间孔注射最令人关心的风险包括激素液的意外血管内注射。在一系列504例颈部经椎间孔注射病例中,血管内注射发生率19%。虽然作者并没有区分动脉内或静脉内注射,所发现的血管内注射可能是静脉的,没有不良后果发生。蛛网膜下注射时发生的静脉内注射是无害的;静脉注射的激素微粒会离开炎症部位,抗炎作用减弱。相反,动脉内注射很不常见,但却会导致灾难性的神经损伤。

在颈椎部,椎动脉、颈升动脉和颈深动脉都通过椎间孔发出供应脊髓的侧枝。这些侧枝供应脊柱,同时发出根动脉,伴随脊神经前根和背根。并不少见的是,前根动脉口径较粗,补充脊髓前动脉。这样增粗的动脉可以发生于任一颈椎水平,在低位颈椎更为常见。如果经椎间孔注射时激素微粒被注入增强的根动脉,会发生颈部脊髓的梗死。椎动脉位于颈椎间孔的前方,小心进行经椎间孔注射不会碰到。然而,椎动脉发出的根动脉侧枝会与供应脊髓前动脉的动脉相交联;因此经椎间孔注射入根动脉的药剂会通过动脉交通支的回流进入椎动脉。如果激素在经椎间孔注射时进入椎动脉,会发生大脑包括小脑后部分循环的梗死。

最早的颈部经椎间孔激素注射并发症的报道描述,患者死于脊髓梗死。梗死的定位提示,增强脊髓前动脉的根动脉受累。随后的一例报道描述了脊髓受累的可能机制。C5-6经椎间孔注射时,操作者注入了试验剂量的造影剂。此时横截面充盈的血管显示根动脉的表象。终止操作,患者无异常感觉。作者推断,经椎间孔注射会导致前根动脉的意外注射。如果激素微粒被注入到增强的动脉,会像栓子导致脊髓梗死。之后的一篇综述重复了这种观点,描述了另一例颈部经椎间孔注射时根动脉充盈以及一例病例报道。这些病例提示增强脊髓前动脉的根动脉被注射。

现在一些报告认为,潜在的椎动脉注射是颈部经椎间孔注射时损伤的机制。在尝试C5-6和C4-5经椎间孔注射后,一名患者出现了双侧盲,MRI发现双侧枕叶实质增强。临床表现和影像结果提示意外注入椎动脉。由于操作仅使用了造影剂和空气,所以药物作用不明显。作者认为造影剂或者空气都可能导致脑损伤。在可能椎动脉注射的第二个病例中,患者在C6-7经椎间孔注射激素后出现了呼吸和循环衰竭,1天后死于昏迷。CT扫描发现脑干大量出血。尸检发现脑水肿、脑干和左小脑大量出血、以及左椎动脉栓子。第三例患者右C5-6经椎间孔注射后发生全瘫,第二天死亡。未提供影像或尸检结果。

一系列322例腰部经椎间孔注射的并发症较低,9%。短暂头痛(3%)、背痛加重(2%)、颜面潮红(1%)、腿痛加重(0.6%)和血管迷走反应(0.3%)的报道最多。这些并发症类似于腰椎板间和骶尾注射。腰部经椎间孔注射的主要并发症与根动脉增强有关,即Adamkiewicz动脉。虽然该动脉通常由胸段发出,但1%的人动脉发出低至L2水平,更少见的可以低至骶水平。对于低位根动脉患者,腰部经椎间孔注射可能会穿刺到动脉。有两篇可能直接穿刺到血管引起并发症的报道。

一篇报道中,三名患者在腰部经椎间孔注射后发生了截瘫。两例注射在L3-4水平,第三例在S1水平。所有患者,MRI均发现下胸段脊髓信号增强。第二篇报道描述一例患者在L2-3注药后出现截瘫。MRI发现下胸段脊髓和脊髓圆锥信号增强。注射是在CT引导下,没有使用造影剂试验。经椎间孔注射后脊髓损伤的确切机制还不明确。随后MRI所见的损伤类型强烈提示增强的根动脉的阻塞。动脉痉挛或激素微粒栓塞都会导致这样的结果,但是痉挛不太会导致永久性和灾难性的后果。然而,还缺乏直接的证据。

实施颈部经椎间孔注射指南的出版,目的为了防治并发症的发生。穿刺针必须在射线指导下准确恰好放置。一旦置入穿刺针,需要注射试验剂量造影剂,应用带有或没有数字减影的实时透视技术,注射时小心观察流动。正常情况下,注射剂应流在靶神经周围并进入侧硬膜外腔。同时,更重要的是,造影剂显影判断是否发生血管内注射。需要非常小心注意是否发生动脉内注射。动脉内的快速血流意味动脉内造影剂会瞬间闪现。这种状况不容易被注药后的点片捕捉到。在造影剂注射时必须通过持续透视监测观察造影剂流动。

经椎间孔注射的神经并发症是灾难性的。会迅速出现明显的脊髓无力和麻木。无需特殊检查来辨别。对脊髓和后脑的MRI仅能够确定神经损害的部位和程度。需要立即机械通气和循环支持治疗,随后的管理和康复依照脊髓损伤和休克的标准指导。

 

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