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分娩镇痛 减少手术干预

2011-06-17 01:17  来源:  编辑:aaron   点击:

分娩镇痛 减少手术干预
重庆医科大学附属第一医院麻醉科主任 闵 苏
  分娩过程伴随强烈疼痛,VAS评分的最高等级即描述分娩痛的。由于我国大多数孕妇都是初产妇,对分娩痛的恐惧使多数孕产妇选择剖宫产,导致我国剖宫产率位居世界第一。如何使产妇在没有痛苦的情况下娩出新的生命并兼顾母体和新生儿的安全?


  较剖宫产而言,分娩镇痛在保证无痛的同时能减少手术干预,使分娩更接近于自然过程。理想的分娩镇痛对母婴影响小,产妇合作参与分娩过程,不影响产程、宫缩和孕妇运动,方法简单,起效迅速。

  目前的分娩镇痛方法包括:椎管内神经阻滞分娩镇痛、静脉给药分娩镇痛、氧化亚氮吸入分娩镇痛以及局部神经组织分娩镇痛等。由于几乎所有的非口服镇痛镇静药物均易透过胎盘屏障并影响胎儿,故椎管内神经阻滞(硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞、腰-硬联合阻滞)对解除产痛最为安全有效。其中常用的硬膜外阻滞镇痛可保证感觉-运动阻滞分离,让孕妇在必要时下地行走。

  与阿片类药物合用

  对母亲和新生儿无副作用 

  硬膜外阻滞分娩镇痛多选择L3~4或L4~5间隙向头侧置管。第一产程以阻滞脊髓T10~L1节段为宜,第二产程以阻滞T10~L4节段为宜。用药可单纯使用局麻药或阿片类药物,但二者合用在满足镇痛的同时可降低每一种药物的用量,几乎对母亲和新生儿没有副作用。

  用于硬膜外阻滞分娩镇痛的局麻药可选择利多卡因、氯普鲁卡因及丁卡因等。罗哌卡因其感觉运动阻滞分离的特点及较低的心脏毒性,是目前最常用于分娩镇痛的局麻药,其常用浓度为0.0625%~0.125%。此外还可复合使用芬太尼(2~3g/kg)或苏芬太尼(0.3~0.5g/kg),采用患者自控硬膜外镇痛(Patient-controlled epidural analgesia, PCEA)以最大限度减少药物用量,实现患者自行给药,减少医务人员的工作量。PCEA的通常设置为单次剂量5ml,锁定时间5~10分钟,背景剂量0~5ml/小时,1小时限量为15~20ml。

  催产素不能同时使用

  待局麻药注入15分钟后静滴

  硬膜外阻滞分娩镇痛用于第一产程时应注意:1.穿刺时取左侧卧位,避免增大的子宫对下腔静脉的压迫。2.穿刺置管时开放外周静脉,必要时补液及给药,以防出现低血压。3.试验穿刺针是否误入蛛网膜下腔或血管,应在宫缩间歇期进行,以避免宫缩痛所致心率增快、血压升高而出现局麻药误入血管的假阳性。4.持续监测血压及脉搏氧饱和度20~30分钟或直至患者情况稳定。5.局麻药与催产素同时应用易引起胎儿并发症,催产素需待局麻药注入后15分钟方可继续静滴。

  硬膜外阻滞分娩镇痛用于第二产程时需阻滞S2~S4的感觉支配范围,不管是已留置导管还是刚开始硬膜外阻滞均应注意:1.静脉输注乳酸林格氏液500~1000ml。2.无硬膜外导管者取坐位穿刺置管,已置入导管者取坐位或半卧位注射给药。3.给药方式同第一产程。4.面罩吸氧,让患者左侧卧位,在开始的15分钟每1~2分钟监测血压一次,以后每间隔5分钟测量血压。

  凝血功能障碍的孕妇

  慎用硬膜外阻滞麻醉镇痛

  不宜采用硬膜外阻滞分娩镇痛的孕产妇包括:1.穿刺部位感染。2.凝血功能障碍,血小板减少。3.原发性或继发性子宫收缩乏力。4.产程进展缓慢。5.失血较多,明显的血容量减少。6.局麻药过敏或产妇不能合作。7.妊娠高血压综合征或已用过大量镇痛药者。

  硬膜外阻滞分娩镇痛虽然并发症出现的几率很低,但仍应警惕并积极处理。常见并发症包括:1.低血压:血压低于基础值的20%~30%,或收缩压低于100mmHg。可静脉给予麻黄素(15~30mg)、吸氧、左侧卧位及静脉补液。2.意外血管内注射:静脉注射中毒剂量的局麻药通常表现为抽搐,可给予硫喷妥钠50~100mg,同时开发气道充分供氧。3.意外蛛网膜下腔注射:可给予麻黄素及扩容以纠正低血压,当膈肌被阻滞呼吸困难时应开放气道,辅助或控制呼吸。4.硬脊膜穿破后头痛:卧床休息、口服镇痛药、补液、硬膜外注射生理盐水等处理可能有效。(健康报)

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